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Après une quinzaine
d'année d'utilisation, les héparines de bas poids moléculaire
(HBPM) ont
supplanté les héparines standard non fractionnées. En effet, à efficacité équivalente, elles sont
d'une plus grande maniabilité, en particulier en terme de surveillance
de la coagulation et, en
raison d'un moindre risque de thrombopénie induite. La numération des
plaquettes reste cependant
indispensable.
Une enquête de
pharmacovigilance, réalisée en 1999, a identifié des facteurs prédisposant
au risque hémorragique lié au traitement par HBPM : sujet âgé, insuffisance
rénale, associations médicamenteuses, non respect des modalités
thérapeutiques de l'AMM
(indication, posologie, durée de traitement, surveillance des plaquettes).
Ces résultats ont été confirmés par des enquêtes complémentaires de pharmacovigilance et par des
études, menées par la Caisse d'Assurance Maladie des professions
indépendantes et la Mutualité
Sociale Agricole, évaluant les pratiques de prescription. Selon les
données de la littérature, jusqu'à 3% des traitements par HBPM se compliquent d'effets
hémorragiques cliniquement significatifs.
L'information a été
révisée en conséquence et contient de nouveaux conseils relatifs au bon
usage des HBPM.
Quand et
comment prescrire une HBPM ?
L'utilisation des
HBPM ne se
conçoit que dans les indications validées par la Commission d'Autorisation
de Mise sur le Marché et
nécessite de respecter les doses et les durées de traitement. Elle impose
une surveillance biologique adaptée.
Les indications sont
déterminées en fonction du dossier d'AMM et ne peuvent pas être
extrapolées d'une HBPM à l'autre en raison
de leur composition, de leurs
propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques différentes.
Durée de
traitement en fonction de
l’indication | |
Prévention d’une thrombose veineuse profonde 1 injection par jour |
Chirurgie générale |
10
jours maximum, sauf risque particulier lié au
patient |
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Chirurgie orthopédique de hanche |
Jusqu’à déambulation active du patient Intérêt démontré
jusqu’à 35 jours pour LOVENOX ET FRAGMINE
seulement |
|
En
médecine, LOVENOX
seulement |
14
jours maximum |
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au-delà, si le risque persiste, l’intérêt d’un relais par les
AVK doit être évalué |
Traitement 1 ou 2
injections par jour |
Thrombose veineuse profonde Embolie
pulmonaire INNOHEP
seulement |
10
jours maximum, relais AVK compris |
10
jours maximum, relais AVK compris |
|
Angor
instable/infarctus sans onde Q LOVENOX,
FRAGMINE, FRAXIPARINE seulement |
8
jours maximum |
Attention la dose varie :
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
en prévention de
la thrombose veineuse profonde, selon le niveau de risque
thromboembolique individuel, lié au patient et au type
d'intervention : quand le risque est jugé élevé, les doses
préconisées sont plus élevées ; |
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
en traitement
curatif, selon le poids du
patient. | Si un relais par antivitamines K (AVK) est indiqué
:
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
débuter l'AVK
dès que possible pour limiter la durée du traitement par
HBPM,
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![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
renforcer
la surveillance clinique et biologique pendant la période où
l'HBPM et
l'AVK sont associés en raison d'un risque hémorragique accru,
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![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
l'HBPM doit être maintenue
à dose inchangée pendant la durée nécessaire à l'obtention, lors de
deux contrôles successifs, d'un INR dans la zone thérapeutique
préconisée. |
Quand et
pourquoi évaluer la fonction rénale ? Dans tous les cas, la clairance de la créatinine sera
estimée selon la formule de Cockroft, à partir d'un poids récent du
patient et d'un dosage de la créatinine plasmatique récent,
particulièrement au-delà de 75 ans et avant d'initier un traitement à dose
curative. L'utilisation
des HBPM est
:
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
contre-indiquée
à dose curative dans l'insuffisance rénale sévère (limite définie
par Cl créat de l'ordre de 30mL/min), |
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
déconseillée à
dose préventive dans l'insuffisance rénale sévère, et à dose
curative dans l'insuffisance rénale légère à modérée (Cl créat de
l'ordre de 30 à 60 mL/min). |
Pourquoi et
comment surveiller le traitement ?
Pour dépister une
thrombopénie induite par héparine (TIH)
Il faut impérativement contrôler la numération
plaquettaire :
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
avant le
traitement ou au plus tard dans les premières 24
heures, |
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
2 fois par
semaine pendant la durée du traitement, |
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
1 fois par
semaine au-delà d'un mois de traitement. |
La TIH est une
thrombopénie potentiellement grave, susceptible de se manifester ou de se
compliquer par la survenue de thromboses. C'est pourquoi devant un patient traité par
HBPM qui présente
un nouvel accident thrombotique ou une aggravation,il faut évoquer le
diagnostic TIH et faire pratiquer en urgence une numération des
plaquettes. Toute baisse significative (30 à 50 % de la valeur initiale) ou nombre inférieur à 100
000 plaquettes/mm3 doit donner l'alerte. Si cette chute des plaquettes
est confirmée par un contrôle
immédiat, le traitement par HBPM doit être immédiatement
suspendu en l'absence d'une autre étiologie évidente. L'apparition d'une TIH constitue une urgence et
nécessite un avis spécialisé.
Pour éviter une
complication hémorragique liée à un surdosage La mesure de l'activité anti-Xa est
inutile aux doses préventives lorsque les durées de traitement sont
respectées. En revanche, à dose curative, une mesure de l'activité
anti-Xa peut être utile pour détecter une accumulation dans les situations
fréquemment associées à ce
risque :
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
insuffisance rénale légère à modérée (Cl créat de
l'ordre de 30 à 60 mL/min), |
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
cachexie, |
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hémorragie
inexpliquée. |
Attention aux
interactions médicamenteuses Aucune association médicamenteuse n'est contre-indiquée
de façon absolue,
toutefois :
certaines
associations augmentant le risque hémorragique sont
"déconseillées"
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
aspirine aux
doses antalgiques, antipyrétiques et
anti-inflammatoires, |
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A.I.N.S. par
voie générale, |
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Dextran
40, | certaines associations augmentant risque hémorragique
nécessitent des " précautions d'emploi " particulières :
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AVK, |
![](Afssaps, HBPM_fichiers/pu.gif) |
anti-agrégants
plaquettaires. |
Il convient de les
connaître afin de les éviter ou de renforcer la surveillance quand il est
nécessaire de les prescrire.
Les risques
d'interaction sont d'autant plus à craindre qu'il s'agit d'un traitement
curatif (quel que soit l'âge du patient), et/ou d'un sujet âgé (quelle que soit la dose
d'HBPM
utilisée).
En toutes
circonstances, ces associations médicamenteuses, si elles sont réalisées,
nécessitent un suivi clinique (et biologique si nécessaire) particulièrement rigoureux.
Quelles sont
les HBPM ?
Les différentes HBPM
commercialisées : |
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CLIVARINE (réviparine), |
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FRAGMINE (daltéparine), |
|
FRAXIPARINE (nadroparine), |
|
FRAXODI (nadroparine), |
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INNOHEP (tinzaparine), |
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LOVENOX
(énoxaparine). | | | |